Kathmandu, 19 Juli -- Para pilot pesawat Bombardier CRJ-200 yang dioperasikan oleh Saurya Airlines yang jatuh di Bandara Internasional Tribhuvan di Kathmandu pada Juli tahun lalu, menewaskan 18 dari 19 orang yang ada di dalamnya, menggunakan kecepatan lepas landas yang salah - dikenal sebagai V-speeds - karena mengandalkan kartu kecepatan yang rusak, menurut laporan investigasi akhir yang dirilis Jumat.
Kecepatan V yang relevan untuk penerbangan tersebut dihitung berdasarkan halaman yang salah untuk berat lepas landas 18.500 kg dalam kartu kecepatan, meskipun berat lepas landas sebenarnya adalah 18.137 kg, sesuai dengan lembar beban dan trim, sebuah dokumen yang menjelaskan berat dan keseimbangan pesawat untuk penerbangan.
Laporan tersebut mencatat bahwa kecepatan V untuk 18.137 kg seharusnya diperoleh dari halaman kartu kecepatan untuk 18.500 kg. Namun, para penyelidik menemukan bahwa nilai yang tercantum untuk 18.500 kg di kartu kecepatan sama dengan nilai untuk 17.500 kg, sehingga membuatnya salah.
Awak pesawat melakukan lepas landas menggunakan kecepatan V untuk berat lepas landas 17.500 kg.
Kecepatan V yang relevan yang digunakan untuk penerbangan adalah V1 = 114 knot dan VR = 118 knot.
Ini dihitung menggunakan halaman speedcard yang salah yang sesuai dengan berat lepas landas 18.500 kg, sedangkan berat sebenarnya yang tercantum dalam formulir beban dan trim adalah 18.137 kg. Untuk berat lepas landas 18.137 kg, kecepatan V yang benar seharusnya V1 = 117 knot dan VR = 122 knot.
Selain itu, berdasarkan estimasi berat lepas landas yang direvisi oleh penyelidik sebesar 18.300 kg, kecepatan V yang sesuai seharusnya adalah V1 = 118 knot dan VR = 123 knot.
Operator juga gagal mengidentifikasi dan menangani masalah berulang mengenai tingkat nada yang tinggi selama lepas landas.
Dalam penerbangan, laju pitch mengacu pada seberapa cepat hidung pesawat terbang bergerak naik atau turun sepanjang sumbu vertikalnya. Memelihara laju pitch yang tepat sangat penting untuk operasi yang aman, khususnya selama takeoff, pendaratan, dan fase penerbangan dinamis lainnya.
Selama analisisnya terhadap kinerja lepas landas sebelumnya yang melibatkan pesawat kecelakaan dan CRJ200 lainnya di armada Saurya Airlines, Komisi Penyelidikan Kecelakaan Pesawat menemukan pola laju pitch yang berlebihan.
Secara khusus, para penyidik mengamati bahwa awak pesawat secara konsisten melebihi laju sudut pitch standar sebesar 3 derajat per detik selama rotasi.
Contoh yang menonjol adalah pada tanggal 19 Maret 2024, ketika pilot yang bertanggung jawab atas penerbangan kecelakaan telah melakukan lepas landas dengan laju pitch maksimum sebesar 5,5 derajat per detik.
Secara keseluruhan, para penyidik mengidentifikasi 18 kejadian seperti ini pada pesawat 9N-AME antara tahun 2023 dan 2024, dengan laju pitch yang melebihi 4 derajat per detik dalam semua kasus. Kasus yang paling ekstrem terjadi pada Januari 2024, dengan laju pitch maksimum sebesar 5,8 derajat per detik.
Peristiwa Maret 2024 yang melibatkan pilot yang bertanggung jawab atas kecelakaan tersebut merupakan tingkat pitch terbesar kedua yang pernah dicatat.
Laju pitch yang berlebihan selama lepas landas dapat menyebabkan stall dalam (deep stall) - kondisi di mana aliran udara di atas sayap terganggu secara parah, yang mengakibatkan kehilangan daya angkat. Hal ini konsisten dengan data yang diamati selama penerbangan kecelakaan. Meskipun manual pesawat CRJ secara eksplisit memperingatkan awak pesawat tentang bahaya laju pitch tinggi dan risiko stall yang terkait, tampaknya awak pesawat kecelakaan melebihi batas aman yang telah ditentukan.
Polah perilaku ini menimbulkan kekhawatiran serius mengenai pelatihan pilot, standarisasi, dan efektivitas pengawasan di dalam maskapai penerbangan, demikian laporan tersebut menyatakan. Pada penerbangan kecelakaan, laju pitch saat rotasi mencapai 8,6 derajat per detik yang secara tidak wajar tinggi, jauh melebihi batas yang direkomendasikan.
Input ke arah atas yang berlebihan kemungkinan besar berperan langsung dalam stall dalam dan kecelakaan yang terjadi.
Penggunaan data yang tidak akurat dalam kartu kecepatan telah tidak terkendali selama bertahun-tahun. Penyelidikan menunjukkan bahwa kartu kecepatan tersebut tidak pernah diverifikasi atau disetujui oleh otoritas apa pun.
Pelaku utama kecelakaan ini diidentifikasi sebagai "deep stall", yang disebabkan pesawat berputar terlalu cepat pada kecepatan lepas landas yang tidak tepat. Tidak ada laporan mengenai cuaca buruk atau kerusakan mesin pada saat itu.
Pada 24 Juli 2024, pesawat CRJ-200 dengan nomor registrasi 9N-AME lepas landas dari Bandara Internasional Tribhuvan di Kathmandu untuk penerbangan pengangkutan ke Pokhara untuk perawatan berat. Kecelakaan tersebut menewaskan 18 orang di dalamnya.
Hanya kapten yang selamat.
Pesawat terbang telah dihentikan selama 34 hari sebelum kecelakaan. Pada 22 Juli 2024, rangkaian roda depan dan belakang pesawat terbang telah dipulihkan.
Pemeriksaan kembali ke layanan telah selesai pada pagi hari penerbangan acara, dan pesawat tersebut telah disetujui sebagai penerbangan pengangkutan, yang berarti harus diterbangkan tanpa penumpang untuk tujuan pemeliharaan.
Namun, laporan tersebut menyoroti kelemahan serius dalam perencanaan dan manajemen sebelum penerbangan, yang menunjukkan kelalaian berat dari pihak maskapai penerbangan. Awak pesawat tidak melakukan verifikasi kecepatan lepas landas yang dihitung. Kopilot menghitungnya menggunakan data yang salah, dan kapten gagal meninjaunya.
Kecepatan lepas landas lebih rendah dari yang diperlukan, sehingga pesawat kesulitan mendapatkan ketinggian.
Dalam beberapa detik setelah lepas landas, pesawat meluncur tajam ke kanan. Ujung sayap sebelah kanan menabrak tanah, dan pesawat jatuh di dalam batas bandara. Jalur dampaknya mencapai sekitar 1.000 kaki ke timur dari landasan pacu.
Respons darurat tertunda. Sebuah kendaraan pemadam kebakaran tiba satu menit 40 detik setelah tabrakan, dan membutuhkan 15 detik tambahan untuk menyemprot busa karbon. Dua kendaraan pemadam kebakaran lainnya tiba di lokasi tetapi tidak segera memberikan bantuan. Sementara itu, personel darat menyelamatkan kapten sebelum kebakaran terjadi di kokpit.
"Oleh karena itu, upaya pemadaman api yang tepat waktu tidak terlihat, dan persiapan juga tidak ditunjukkan, untuk menghadapi nasib yang akan menimpa para awak yang terjebak di kokpit," demikian laporan tersebut menyatakan.
Hal ini juga menunjukkan ketiadaan strip landasan yang direncanakan dengan baik, yang menghambat akses tim penyelamat.
Lajur landasan pacu atau area keselamatan membantu memastikan keselamatan pesawat yang melenceng, melebihi atau kurang dari landasan pacu, serta memfasilitasi respons darurat. Laporan tersebut menyatakan bahwa jika Bandara Kathmandu mempertahankan lajur landasan pacu yang sesuai dengan pedoman ICAO, kecelakaan itu akan terjadi di zona ini, kemungkinan besar memungkinkan upaya penyelamatan yang lebih efektif.
"Keselamatan pilot yang memimpin penerbangan menunjukkan bahwa kecelakaan tersebut dapat bertahan, setidaknya bagi awak yang terjebak di kokpit, jika upaya penyelamatan telah diatur dengan baik atau dipersiapkan dengan baik," laporan itu menyimpulkan.
Para penyidik juga mencatat bahwa kedua sisi timur dan barat landasan pacu memiliki area dataran rendah, termasuk lokasi kecelakaan Saurya, yang tidak memenuhi standar ICAO Annex 14 untuk strip landasan. Area-area ini juga sulit diakses selama keadaan darurat.
Wawancara oleh penyelidik dengan keluarga dan rekan kerja pilot pertama atau kopilot menggambarkan gambaran yang mengkhawatirkan.
Ia diduga sedang mengalami tekanan finansial dan psikologis. Setelah gagal dalam ujian simulator selama pelatihan jenisnya di Jerman, ia harus mengikuti sesi tambahan, yang memperpanjang masa tinggalnya dan meningkatkan biaya. Biaya tambahan tersebut ditambahkan ke jaminan pelatihannya. Kopilot itu secara mandiri menanggung makanan dan akomodasi serta bahkan mengambil pinjaman di Jerman, tanpa memberi tahu orang tuanya. Ia telah melunasinya dari gajinya.
Ia juga mengeluarkan biaya selama pelatihan awal, yang semakin membebani keuangan mereka. Meskipun ia digambarkan sebagai seseorang yang antusias dan setia terhadap penerbangan, ia tidak puas dengan maskapai penerbangan karena gaji yang rendah, pemutusan hubungan kerja, dan manfaat yang buruk. Karena berasal dari keluarga kelas menengah dan anak satu-satunya, ia mendapatkan dukungan penuh dari orang tuanya, tetapi wawancara menunjukkan bahwa ia menyembunyikan tekanan keuangan dari mereka.
Menambahkan kekhawatiran tersebut, kopilot pertama sebelumnya pernah di-PHK dan diangkat kembali. Karena frekuensi penerbangan yang rendah di maskapai penerbangan, pengalaman terbang dan gajinya yang terbaru sangat minim—yang mungkin memengaruhi rasa percaya diri dan kinerjanya.
Laporan tersebut juga merinci pelanggaran serius dalam penanganan kargo.
Pesawat membawa peralatan, alat, bahan perawatan, dan barang pribadi. Karena prosedur check-in normal dilewati, departemen pemasaran tidak memiliki catatan resmi mengenai berat bagasi.
Personel di darat memberi tahu penyidik bahwa petugas toko mengestimasi berat barang bawaan secara kasar dan menggunakan angka tersebut dalam manifest pemuatan. Alat, peralatan, dan cairan mudah terbakar seperti pelumas dan agen pembersih dimuat tanpa penimbangan, pencatatan, atau pengamanan yang tepat. Beberapa barang ditempatkan secara longgar di kursi dan lorong daripada di ruang kargo. Tidak ada sabuk, jaring, atau alat pengikat yang digunakan.
Staf yang tidak terlatih dan bukan dari satuan darat menangani pemuatan.
Pesawat terbang tersebut tidak diizinkan membawa barang berbahaya, tetapi sisa-sisa pesawat termasuk benda-benda seperti cairan hidrolik, oli mesin, dan pembersih kontak. Para penyidik bahkan menemukan cairan hidrolik yang tumpah di lantai kabin yang terbakar.
Persiapan penerbangan juga sama santai.
Kepala penerbangan mulai melakukan pemeriksaan sebelum terbang lebih awal. Kapten tiba pukul 10:40 pagi - 30 menit sebelum lepas landas - dan memberikan pengawasan yang terbatas. Mereka secara singkat mempertimbangkan pembatalan penerbangan karena keterlambatan penumpang yang naik.
Pada pukul 11 pagi, kru diberitahu untuk menunggu personel tambahan. Sebuah menit kemudian, kapten mengatakan mereka akan membatalkan startup mesin jika penumpang tidak segera naik. Pada pukul 11:01 pagi, kontrol lalu lintas udara bertanya apakah taksi harus ditunda, dan kru meminta 30 menit tambahan. Namun, pada pukul 11:02 pagi, personel terakhir telah naik dan pintu kabin ditutup.
Kedua mesin kemudian dinyalakan. Mesin kiri gagal dinyalakan pada awalnya karena tidak ada aliran bahan bakar, tetapi berhasil dinyalakan pada percobaan kedua.
Pesawat terbang lepas landas pukul 11.10 pagi, mencapai ketinggian 50 kaki dalam lima detik. Hanya saja, pesawat itu mencapai 100 kaki sebelum miring tajam ke kanan dan jatuh ke timur Landasan 02 [sisi Koteshwar]. Pesawat tenggelam sekitar 130 kaki dalam empat detik.
Kecelakaan tersebut menyebabkan kerusakan struktural yang parah. Api pasca-tabrakan memperburuk karena adanya kargo yang mudah terbakar. Mayoritas korban meninggal akibat cedera benturan, sementara yang lain mengalami luka bakar fatal, menurut laporan tersebut.
Meskipun mengetahui barang yang ditempatkan di kabin, pilot dan dispatcher penerbangan tidak keberatan.
Selain itu, 98,6 kg koper penumpang kemudian ditemukan di kantor perusahaan maskapai penerbangan - dilepas dari lokasi kecelakaan tanpa izin, melewati keamanan bandara dan menunjukkan kelemahan serius dalam prosedur pasca-kecelakaan.
Penyelidikan tersebut mengungkap lapisan kelalaian.
Tidak ada yang memverifikasi apakah kargo aman atau disimpan dengan benar. Distribusi berat pesawat tidak dipantau. Barang berbahaya dimuat meskipun tidak memiliki izin. Peralatan tidak ditimbang sebelum dimuat. Perlengkapan perawatan disimpan di kabin.
Personel yang tidak esensial berada di atas kapal, panduan keselamatan diabaikan, dan informasi kargo tidak dapat dipercaya.
Pusat gravitasi bukanlah penyebab utama kecelakaan tersebut, tetapi pemuatan yang buruk berkontribusi pada gerakan hidung yang tajam ke atas yang menyebabkan stall dalam, demikian laporan tersebut mengatakan.
Laporan tersebut menggambarkan gambaran yang sangat negatif mengenai budaya operasional Saurya Airlines. Mulai dari mengabaikan manual dan protokol, mengabaikan pemeriksaan keselamatan, hingga memungkinkan praktik-praktik berisiko, maskapai penerbangan ini menunjukkan pola kegagalan sistematis yang konsisten. Ini bukanlah kelalaian satu kali, tetapi hasil dari pengabaian institusional yang berlangsung lama dan pengawasan yang buruk, menurut laporan tersebut.